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新型农村合作医疗制度运行面临的矛盾及建议
刘从东(湖北钟祥审计局)
 
【时间:2010年05月26日】 字号: 【大】 【中】 【小】
    湖北省钟祥市农业人口69.52万人,占总人口67.36%。几年来,农民参合率呈现逐年上升趋势,2009年,参合农民人数达68.36万人,参合率达98.3%。全市共筹集新农合基金6839.10万元。全年参合农民累计住院受益6.17万人次,受益金额6948.82万元,住院受益面为8.46%;全市新农合住院实际补偿比为47.34%,其中乡镇医疗机构住院实际补偿比为72.99%,市级医疗机构住院实际补偿比46.33%,市外医疗机构住院实际补偿比为29.84%。全市门诊累计受益106.24万人次,受益835.72万元。全年住院基金使用率及门诊基金使用率分别为100%、63.02%。通过这次开展新农合基金审计发现,当前在制度运行上还面临五大矛盾。
    (一)筹资机制不稳定与新农合健康持续发展的矛盾。目前新农合筹资工作均采用“一年一宣传,一年一发动”的方式,这种不稳定的“突击”、“运动”式筹资机制与新农合的健康持续发展相矛盾。“突击”、“运动”式筹资需要乡镇工作队员、村干部、基层卫生人员、基层财政人员进村入户,筹资成本高。据调查,在筹资上的成本高达人平1.5-2元,每个乡镇每年要投入3-5万元经费用于筹资。
    (二)低筹资水平与高补偿愿望的矛盾。对于广大参合农民而言,“交钱是越少越好,最好免交;报销是越多越好,最好全报。” 尽管新农合制度的实施改善了农民对基本医疗服务的利用,但由于筹资水平不高,农民住院虽然得到一定的补偿,但仍然承担着大部分医药费用,尤其是对患大病农民,不能够解决根本问题。我市东桥镇黄集村四组参合农民李伟患白血病,花费近30万元医药费用,但住院报销只能够得到封顶线内的补偿,根本无济于事,自己仍然要承担大部分医药费用。
    (三)保大病的低受益面与扩大基本医疗受益面的矛盾。新农合制度政策方向以大病为主,即“政府出大头,农民出小头”,“主要补助大额医疗费用或住院费用”,住院补偿金额是门诊人均补偿金额的数十倍,体现了“以大病统筹为主”的原则,我市三年来的大病住院受益面2007年为5.85%,2008年为6.84%,2009年为8.46%。虽然受益人数逐年增多,但大多数健康参合者享受不到实惠,直接影响了农民群众参与的积极性及新农合制度的连续性和持久性。在过去的几年里,曾出现过一个奇怪的现象,即前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民,往往第二年选择不再加入,这是因为农民往往抱有某种心理预期:“自己不会那么倒霉,第一年得大病治好了,第二年不会接着生大病”。也有没有住院的参合农民认为:“缴了钱没有享受到补助,不划算,亏了”,从而选择退出。
    (四)实际支付能力与兼顾公平的矛盾。目前新农合制度采取一种人均负担“不低于20元”的基本缴费形式,但这种实际上类似于“人头税”的缴费形式,没用考虑到农民个人和家庭缴费能力的差异,这显然会造成贫困家庭的缴费负担相对重于经济条件好的家庭。同时,由于新农合制度实行政府补贴与自愿参加相结合,医疗费用实行报销制,而且设立了起付线、报销比、封顶线,在客观上造成了一个费用门槛,贫困家庭依然会因无力支付大病医疗费用的自付部分而放弃求医。最后导致富人更有能力交费和付费,更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上容易形成富人既富又有保障,穷人越穷越没有保障,出现农村医疗卫生领域的不平等,违背社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平的初衷。
    (五)低服务能力与高服务需求的矛盾。新农合制度建立的根本目的是解决农民“看病难、看病贵”的问题,逐步实现“小病不出村、大病不出乡,疑难病症不出县”,以切实减轻农民疾病费用负担。这就对县、乡、村三级卫生组织,尤其是乡、村两级卫生组织提出了较高的要求。但大部分存在着基础设施、医疗设备和专业技术人员等资源匮乏和落后的状况,与参合农民的健康服务需求有着一定差距。导致农民不愿在本乡镇就医,而选择县市以上医疗机构就医,不仅医药费用增加,而且还增加了交通费、生活费等经济负担,也增加了新农合基金支出,这无疑阻碍了新农合制度的健康发展。
    针对上述矛盾,提出如下建议:
    (一)建立科学稳定的筹资机制。要建立“政府支持、集体扶持、部门救济、个人投入”为主的筹资机制,政府要加大对新农合制度的投入比例,把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到对农民群众医疗服务利用需方的支持上。鼓励乡镇、村集体经济较发达的地区,增加对新农合资金的支持水平。在个人投入上,在农民自愿和知情的前提下,努力探索各种形式的高效、低成本的征收方式,如设立常年征收窗口、与农民签署协议,由基层财政部门或委托信用社代征;或发挥村民自治的作用,通过村民大会讨论决定,由村集体统一缴纳;或采取“滚动式预缴费制度”,即参合农民结报医药费时,本着自愿的原则,用报销所得的费用向所在乡镇合管办预缴该户次年的参保费用,既方便农民,也减轻筹资的工作量。
    (二)进一步完善制度设计。在制度设计上,要从维护广大农民根本利益出发,不断完善,合理确定保障范围与机制,立足于保基本健康,处理好治小病与保大病的关系。以保基本健康为出发点,在保大病的同时,重点解决常见病、多发病的预防和治疗。同时,对日益壮大的农民工群体要打破省、市区域界限,由国家制定统一政策,根据其务工场所、务工环境,让农民工在全国范围内就近、就地自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险,并同等享受其报销政策。
    (三)进一步改善基层医疗机构基础条件。加强农村医疗卫生基础设施建设,巩固和健全县、乡、村三级医疗卫生服务网络体系。多渠道筹集资金,重点加强乡、村两级医疗机构建设,逐步配套必要的医疗卫生设备,为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。加强农村基层医疗卫生队伍建设,鼓励优秀的医学院校毕业生到基层医院工作,提高现有医务人员的业务技能,让更多村民能就近就诊医治,减少农民医疗费用负担。
    (四)加快新农合立法步伐。目前推行的新农合制度,都是以政策明确的,而没有立法建立这项制度,因此必须将其纳入法制建设的轨道。要研究并制定有关农村合作医疗的法律、法规,在基金筹集、使用、监管和经办机构工作职责等方面做到依法办事,创新发展。(湖北钟祥审计局 刘从东)
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